Prontuário online: por que ele é tão importante para a prática médica?

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Sumário

O prontuário online é um documento que contém os dados de saúde de um paciente. Essas informações surgem das relações entre o médico e o paciente e são adquiridas na primeira consulta, doença ou atendimento médico que foi prestado.

Todas as unidades de saúde, qualquer que seja a sua especialidade, devem preparar estes documentos para os seus pacientes, que também estão sujeitos a confidencialidade e podem conter dados do histórico médico provenientes de outros centros de saúde.

Neste artigo, nós explicamos por que este documento é tão importante para a prática médica e damos dicas de como emitir um bom prontuário. Acompanhe!

prontuário online

O que é o prontuário online médico?

Um prontuário online é um documento legal no qual uma série de dados relacionados à saúde são coletados pelo especialista. Essas informações são geradas graças às avaliações às quais um paciente é submetido.

O objetivo é reunir em um único documento o estado geral de saúde do paciente, a evolução clínica e os cuidados recebidos para oferecer o melhor atendimento médico possível, independentemente do médico que atende. Da mesma forma, qualquer tipo de informação que seja adicionada ao prontuário deve ser datada e assinada pelo médico em questão.

Por que ele é tão importante para a prática médica?

As instituições de saúde mantêm prontuários médicos para vários propósitos principais, dentre eles:

  • cuidados para o paciente: os registros do paciente fornecem a base documentada para o planejamento do cuidado e tratamento dele;
  • comunicação: o prontuário é um meio importante pelo qual médicos, enfermeiros e outros se comunicam uns com os outros sobre as necessidades do paciente;
  • documentação legal: o prontuário também torna-se um registro legal porque descreve e documenta os cuidados e o tratamento;
  • cobrança e reembolso: ele também fornece a documentação que os pacientes e os pagadores usam para verificar os serviços faturados;
  • pesquisa e gestão da qualidade: por fim, os prontuários médicos são usados em muitos estabelecimentos para fins de pesquisa e monitoramento da qualidade dos cuidados prestados.

Como emitir um bom prontuário online?

Os dados de um prontuário devem ser expressos de forma clara e concisa. Ele contém todos os registros relacionados a esse paciente em cada um de seus processos de atendimento.

Não perca os principais detalhes

Um dos princípios mais importantes de uma boa manutenção de registros é fazer anotações abrangentes em primeiro lugar. Várias informações importantes devem ser incluídas em um relatório clínico, sendo algumas delas:

  • achados clínicos relevantes;
  • decisões tomadas e as ações acordadas, e quem está tomando as decisões e concordando com as ações;
  • informações dadas aos pacientes;
  • quaisquer medicamentos prescritos ou outra investigação ou tratamento;
  • quem está fazendo o registro e quando.

Assine e date outras adições ou alterações

Quaisquer outras adições ou alterações a um registro devem ser assinadas e datadas. Ao fazer uma alteração, qualquer informação corrigida ainda deve ser legível passando uma única linha por ela, em vez de excluir completamente a entrada.

Essa boa prática de manutenção de registros com o prontuário online, garante que os futuros médicos tenham uma visão completa das informações nas quais o tratamento de um paciente foi baseado em qualquer ponto no tempo.

pronuário médico online

Trate as gravações de áudio e vídeo da mesma forma

Uma gravação de áudio ou visual deve ser tratada da mesma forma que um registro de texto, o que significa que deve ser armazenada com segurança durante todo o período de retenção.

Ao fazer uma gravação de áudio ou visual, é essencial ser totalmente transparente com os pacientes sobre como a gravação será usada e o que acontecerá com a gravação após a interação (ou seja, se será excluída ou armazenada).

Mude para o armazenamento digital

Os registros digitais são mais rápidos de arquivar e recuperar e ocupam muito menos espaço de armazenamento do que os registros físicos, além de serem mais fáceis de auditar.

Uma maneira de começar a criar um sistema de gerenciamento eletrônico é digitalizando documentos físicos para um portal online seguro, mas a melhor alternativa é mesmo aderir aos prontuários médicos eletrônicos.

Quais os benefícios dos prontuários médicos eletrônicos?

O prontuário online oferece muitas vantagens — eles ajudam a fornecer melhores cuidados aos pacientes e automatizam uma variedade de tarefas para a prática e permitem que os médicos troquem informações uns com os outros remotamente e em tempo real, garantindo que cada clínico que lida com um paciente tenha um arquivo atualizado, completo e preciso. E não é só isso.

Melhor qualidade de atendimento

O prontuário online ajuda a fornecer um melhor atendimento para seus pacientes, permitindo acesso rápido aos registros do paciente, resultando em atendimento mais eficiente. Eles também ajudam na eficácia do tratamento, aumentando a eficiência operacional da clínica.

Do lado do prestador de cuidados, a maioria dos prontuários eletrônicos fornece aos médicos análises de saúde que ajudam a reconhecer padrões, prever diagnósticos e recomendar possíveis opções de tratamento. Essas análises levam a resultados gerais mais bem-sucedidos do paciente na primeira vez, em vez de simplesmente confiar em métodos de tentativa e erro.

Do lado do paciente, eles têm acesso aos portais do paciente, que lhes dão acesso a informações médicas históricas, como resultados de exames laboratoriais e de imagem, medicamentos, diagnósticos e muito mais. Os pacientes podem se comunicar com seus médicos compartilhando notas, trocando mensagens instantâneas e até mesmo fazendo chamadas de vídeo.

Informações mais precisas do paciente

Originalmente introduzido como uma alternativa aos registros médicos em papel, para facilitar o armazenamento e o acesso às informações do paciente, os arquivos eletrônicos têm uma variedade de vantagens adicionais.

Por um lado, armazenar registros eletronicamente elimina o risco de roubo, extravio, dano ou alteração de dados confidenciais. Erros e erros causados por problemas de caligrafia e legibilidade também podem ser eliminados com registros digitais no prontuário online.

Os médicos podem atualizar as informações do paciente em tempo real, fornecendo a outros profissionais de saúde um arquivo atualizado e preciso do paciente. Esse registro eletrônico pode conectar todos os médicos ou especialistas envolvidos no tratamento de saúde de um paciente individual.

A continuidade é muito útil, especialmente quando um paciente muda de profissional ou consulta um novo médico, porque fornece aos médicos um histórico detalhado do histórico médico do paciente, em vez de exigir que comecem do zero.

Escalabilidade

Os softwares médicos de gestão podem crescer e aumentar para incluir bases maiores de pacientes à medida que as práticas médicas se expandem. Quando baseado em nuvem, podem integrar populações de pacientes quando as práticas optam por ingressar em uma organização de atendimento responsável ou práticas em grupo.

Acessibilidade

O acesso online torna o prontuário online muito acessível. Ele permite que os usuários façam login e vejam suas informações de qualquer local com acesso à Internet. Essas ferramentas permitem que os provedores colaborem e ofereçam aos pacientes uma maneira de participar de seus cuidados. A acessibilidade também ajuda os profissionais de saúde a responder às perguntas e preocupações dos pacientes de qualquer lugar.

Por fim, ao registrar informações médicas, lembre-se de mantê-las simples e que a qualidade do registro do caso reflete a qualidade do atendimento prestado. O prontuário online aumenta a eficiência do atendimento e contar com a tecnologia para auxiliar nesse processo é uma excelente estratégia.

📈👩‍⚕️ Quer descobrir como os prontuários médicos eletrônicos podem transformar a eficiência e qualidade do atendimento em sua clínica? Assista ao vídeo com a Ginecologista Dra. Cintia Cunha, onde ela compartilha sua experiência com o software da GestãoDS, enfatizando a importância do prontuário eletrônico e como os relatórios e gráficos ajudam na tomada de decisões e na implementação de melhorias.

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Felipe Ravanello
Felipe Ravanello

Sócio fundador e Diretor de Negócios e Crescimento da GestãoDS, sistema de gestão para clínicas e consultórios médicos com mais de 10 mil usuários ativos em todo o país. É mestre em Administração pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Host do podcast Prontuário de Gestão.