Prontuário Médico – O que é, qual sua importância e como é feito?

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Sumário

O prontuário médico é uma ferramenta fundamental no dia a dia de médicos e profissionais da saúde. Ele registra o histórico clínico do paciente, mas também organiza todas as informações necessárias para um atendimento de qualidade. No entanto, muitos ainda têm dúvidas sobre como ele funciona, qual é sua verdadeira importância e quais são as melhores práticas para mantê-lo atualizado.

Imagine a seguinte situação: você recebe um novo paciente e, ao abrir o prontuário, encontra todas as informações organizadas e detalhadas. Isso facilita seu trabalho, melhora a comunicação entre os profissionais e, o mais importante, garante um cuidado mais seguro e eficiente para o paciente. 

Neste artigo, vamos explorar o que é o prontuário médico, por que ele é tão importante e como ele é feito na prática. Vamos lá?

prontuário médico

O que é Prontuário Médico?

O prontuário médico é um documento que registra todas as informações relevantes sobre a saúde de um paciente. Ele é criado e atualizado por médicos e outros profissionais de saúde ao longo do tempo. No prontuário, você vai encontrar dados pessoais do paciente, histórico médico, diagnósticos, resultados de exames, tratamentos prescritos e anotações sobre a evolução do quadro clínico.

O que deve constar no prontuário médico?

Um prontuário médico geralmente contém os seguintes elementos:

  • Dados de Identificação: Nome, idade, endereço, contatos de emergência e outras informações básicas.
  • Histórico Clínico: Doenças anteriores, cirurgias, alergias, histórico familiar e outros detalhes relevantes.
  • Resultados de Exames: Testes laboratoriais, exames de imagem, entre outros.
  • Diagnósticos e Tratamentos: Anotações dos médicos sobre os diagnósticos feitos e os tratamentos recomendados.
  • Evolução Clínica: Relatos contínuos sobre o estado de saúde do paciente, baseados em consultas e observações.

Qual a Importância do Prontuário Médico?

Além de ser uma ferramenta de comunicação entre médicos, o prontuário médico também é importante para a segurança do paciente. Com todas as informações em um só lugar, é possível evitar erros, como a prescrição de medicamentos que podem causar reações adversas ou conflitos com outros tratamentos em andamento. Isso torna o atendimento mais seguro e personalizado, levando em consideração o histórico completo do paciente.

Outro aspecto importante é o valor legal e ético do prontuário médico. Ele serve como um documento oficial que pode ser utilizado em processos judiciais, tanto para defender o profissional de saúde quanto para garantir os direitos do paciente. Mantê-lo atualizado e preciso é uma obrigação ética e profissional que reforça a confiança entre médico e paciente.

Além disso, o prontuário médico é uma fonte rica de dados para pesquisas e estudos clínicos. Ao analisar os registros de vários pacientes, os pesquisadores podem identificar padrões, avaliar a eficácia de tratamentos e desenvolver novas abordagens terapêuticas. Isso contribui para a evolução da medicina e melhora a qualidade dos cuidados oferecidos.

Quais são as questões éticas e legais do Prontuário Médico?

O prontuário médico envolve diversas questões éticas e legais que precisam ser cuidadosamente observadas pelos profissionais de saúde. Vamos explorar alguns dos pontos mais importantes, com base nas leis e resoluções do Conselho Federal de Medicina (CFM).

Confidencialidade e Privacidade

A confidencialidade dos dados dos pacientes é uma das principais preocupações éticas relacionadas ao prontuário médico. Segundo a Resolução nº 1.638/2002 do CFM, o prontuário deve ser mantido em sigilo, acessível apenas a profissionais autorizados e ao próprio paciente, quando solicitado. O artigo 89 do Código de Ética Médica reforça que é vedado ao médico revelar informações confidenciais obtidas na relação médico-paciente, salvo em situações previstas em lei.

Registro Adequado e Completo

É fundamental que o prontuário médico seja preenchido de forma completa e precisa. A Resolução nº 1.638/2002 do CFM determina que cada entrada no prontuário deve ser feita em ordem cronológica e conter todos os dados clínicos necessários para a boa condução do caso. O artigo 87 do Código de Ética Médica estabelece que o médico deve elaborar prontuários de forma legível, com identificação do profissional e data, registrando todas as informações pertinentes ao atendimento.

Consentimento Informado

O registro do consentimento informado é outro aspecto ético crucial. O artigo 74 do Código de Ética Médica destaca que é dever do médico obter o consentimento informado do paciente ou de seu representante legal antes da realização de qualquer procedimento diagnóstico ou terapêutico, exceto em situações de risco iminente de morte. Esse consentimento deve ser documentado no prontuário, garantindo que o paciente compreendeu os riscos, benefícios e alternativas disponíveis.

Responsabilidade Legal

O prontuário médico é um documento legal e pode ser utilizado em processos judiciais. O Código de Ética Médica ressalta que o médico deve registrar no prontuário todas as informações de maneira clara, objetiva e profissional. Qualquer omissão ou falsificação de dados pode resultar em penalidades legais para o profissional de saúde. Manter o prontuário atualizado e completo é uma obrigação que reforça a transparência e a responsabilidade na prática médica.

Quem pode solicitar o prontuário médico?

O prontuário médico é um documento confidencial que contém todas as informações sobre o atendimento de um paciente. Mas quem exatamente tem o direito de solicitar esse documento? 

1. O Paciente

O principal titular do prontuário médico é o próprio paciente. Ele tem o direito de acessar todas as informações registradas sobre seu atendimento, tratamentos e diagnósticos. Esse acesso pode ser solicitado diretamente ao profissional de saúde ou à instituição onde o atendimento foi realizado, o artigo 88 do Código de Ética assegura esse direito, garantindo que o paciente possa obter cópias dos seus registros médicos sempre que necessário.

2. Representantes Legais

Em casos onde o paciente não tem capacidade de solicitar o prontuário, seus representantes legais podem fazer isso em seu nome. Isso inclui pais ou responsáveis de menores de idade, tutores legais de pessoas incapazes e procuradores devidamente constituídos.

3. Profissionais de Saúde

Os médicos e outros profissionais de saúde diretamente envolvidos no cuidado do paciente também têm o direito de acessar o prontuário. Esse acesso é necessário para garantir a continuidade do tratamento e a segurança do atendimento. No entanto, é importante que esses profissionais respeitem as normas de confidencialidade e utilizem as informações exclusivamente para fins de atendimento.

4. Instituições e Autoridades

Em situações específicas, como investigações judiciais ou auditorias de órgãos reguladores, as instituições de saúde podem ser obrigadas a fornecer acesso ao prontuário médico. Nesses casos, o acesso é controlado e deve seguir as normas legais vigentes para proteger a privacidade do paciente. A Resolução nº 1.638/2002 do CFM e o artigo 89 do Código de Ética Médica estabelecem que o compartilhamento de informações deve ser feito de forma restrita e ética.

Qual o prazo para entrega de prontuário médico ao paciente?

Quando um paciente solicita o seu prontuário médico, ele tem o direito de receber esse documento em um prazo. A legislação brasileira e as resoluções do Conselho Federal de Medicina (CFM) estabelecem diretrizes claras sobre esse processo.

O prontuário médico deve ser entregue ao paciente ou a seu representante legal em até 15 dias a partir da data da solicitação. Essa resolução garante que o paciente tenha acesso rápido às suas informações de saúde, facilitando a continuidade do tratamento, a busca por uma segunda opinião ou a mudança de profissionais de saúde.

Prontuário Eletrônico: Quais são suas Vantagens? 

O prontuário eletrônico (PEP) traz diversas vantagens em comparação com o prontuário tradicional em papel:

  • Acesso Rápido e Fácil: Profissionais de saúde podem acessar as informações do paciente de qualquer lugar e a qualquer momento.
  • Segurança e Confidencialidade: Sistemas eletrônicos possuem mecanismos de segurança, como criptografia e autenticação, que protegem os dados dos pacientes.
  • Integração com Outros Sistemas: O PEP pode ser integrado a outros sistemas, facilitando a comunicação entre diferentes departamentos e melhorando a eficiência do atendimento.

Para implementar um prontuário eletrônico, é necessário escolher um software médico adequado às necessidades da clínica ou hospital. Esse software deve ser intuitivo, seguro e oferecer suporte técnico eficiente. Além disso, é importante realizar o treinamento da equipe para garantir que todos saibam utilizar o sistema corretamente.

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Felipe Ravanello
Sócio fundador e Diretor de Negócios e Crescimento da GestãoDS, sistema de gestão para clínicas e consultórios médicos com mais de 10 mil usuários ativos em todo o país. É mestre em Administração pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Host do podcast Prontuário de Gestão.