Prontuário médico do paciente: o que é e sua importância

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Sumário

Para quem atende diversos pacientes, certamente há necessidade de organização em seus registros e documentos ligados a cada caso. Nesse quesito, contar com o prontuário médico do paciente é indispensável com o intuito de agilizar o atendimento e trazer diversas informações relevantes para cada atendimento.

O processo de transformação digital também trouxe diversas melhorias para o acesso a esse documento, contribuindo para que ele fosse disponibilizado em um ambiente virtual, de fácil consulta e capaz de contemplar todas as particularidades do atendimento de seus pacientes.

Se você quer saber mais sobre a importância de contar com prontuários e quais as informações que ele deve conter, siga com a leitura e acompanhe nosso post!

prontuario medico do paciente

O que é prontuário do paciente?

O prontuário médico do paciente é um documento importante no qual constam dados que podem ajudar no tratamento e acompanhamento de um indivíduo. Por meio dele, é possível ter vários dados disponíveis de maneira fácil, ajudando a entender o que o paciente precisa e como o seu quadro está evoluindo.

Nesse sentido, é importante que o médico responsável tenha acesso facilitado a esse documento. Assim, vai saber quais são as contraindicações, os problemas potenciais e, com isso, tem potencial para realizar diagnósticos mais precisos e melhorar o acompanhamento.

Vale destacar que as informações do prontuário são de acesso restrito a médico e paciente apenas. Por isso, é importante contar com recursos que garantam a segurança dos dados e evitem vazamentos de informações.

Para qual finalidade ele pode ser usado?

Entender para que o prontuário médico do paciente serve é importante a fim de saber como usá-lo. Nesse sentido, por meio dele é possível entender o quadro do paciente, tendo acesso a dados com a intenção de identificá-lo, ao histórico de doenças, plano no intuito de realizar o tratamento necessário e registro de remédios indicados ao paciente.

Além disso, esse documento serve também a fim de acompanhar a evolução clínica do indivíduo e prestar um atendimento adequado que o ajude a melhorar as suas condições de saúde.

Portanto, esse documento é essencial ao objetivo de assegurar segurança e qualidade no tratamento médico, evitando erros e oferecendo os dados necessários na hora de efetuar os tratamentos. Além disso, é útil ao objetivo de ter melhor entendimento na hora de prescrever remédios e acompanhar a evolução do quadro dos indivíduos.

prontuário médico do paciente

O que o prontuário do paciente deve conter?

Agora que você já sabe o que é e para que serve o prontuário médico do paciente, que tal descobrir as principais informações que devem constar nele? Abaixo, apresentamos algumas delas na intenção de ajudá-lo a usar de maneira adequada essa ferramenta.

Identificação do paciente

Essa é a informação inicial que deve constar no prontuário. São os dados básicos que permitem que você identifique quem é paciente, permitindo um atendimento mais eficaz e evitando erros. Nessa parte, devem constar nome, data em que o indivíduo nasceu, sexo, filiação, endereço e naturalidade.

Anamnese

Além dos dados iniciais, também há a anamnese. Ela nada mais é do que a entrevista na qual as pessoas informam questões relacionadas aos sintomas, dores, queixas e outros elementos que podem ajudar na identificação do problema. Além disso, há aspectos relacionados a potenciais vícios, histórico de doenças na família e outros. A partir disso, o médico já conta com alguns insumos que vão ajudá-lo no diagnóstico.

Plano terapêutico

Outra parte do prontuário é o plano terapêutico. Nele, é possível visualizar as hipóteses que foram levantadas a partir do quadro que o paciente apresentou, da avaliação da anamnese e de eventuais exames já efetuados. Assim, com tais informações já é viável receitar medicamentos e atitudes a fim de evitar agravamentos. Esses dados devem contar para registro e controle.

Laudo de exames

Com a intenção de ter mais assertividade no diagnóstico que realizou, o médico pode solicitar que sejam feitos novos exames clínicos. Assim, todos eles precisam constar no prontuário médico do paciente para que fiquem registrados. Além disso, é necessário que conste a assinatura do especialista que efetuou os exames a fim de ter maior credibilidade e evitar erros no tratamento.

Prescrição médica

A prescrição médica é a receita de medicamentos que o médico sugeriu ao paciente. Ela também precisa ser inserida no prontuário para controle. Além dos remédios, também devem constar os exames a serem realizados.

Há alternativas que podem facilitar o lançamento dos dados e diminuir o trabalho dos médicos. Por exemplo, existem prontuários eletrônicos que permitem a integração entre o sistema de prescrição com ele. Assim, geram-se automatizações e evitam-se erros de registros.

Evolução do quadro

Essa é outra importante informação que deve constar no prontuário. Ela serve para que os profissionais tenham acesso aos procedimentos que foram efetuados no tratamento dos indivíduos.

Vale destacar que em vias físicas é necessário que os dados estejam legíveis e com as assinaturas dos profissionais responsáveis. Também há as opções eletrônicas que facilitam a leitura e o acompanhamento do quadro. Agora que você já sabe o que deve constar no documento, que tal entender os motivos para usá-lo?

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Qual é a importância do prontuário médico do paciente?

O prontuário é um documento essencial com a intenção de registrar todas as informações relevantes para o paciente, incluindo seu histórico, diagnósticos, informações privadas, tratamentos e procedimentos já realizados.

Além disso, tais informações também podem ser úteis na forma de um registro cronológico das visitas do paciente à clínica. Assim, é possível realizar um acompanhamento adequado, identificar necessidades e realizar o atendimento correto em casos de emergência. 

Por isso, tal documento deve ser de fácil acesso na clínica e conter o máximo de informações disponíveis. Isso contribui para que as consultas sejam mais rápidas e também proveitosas, visto que o profissional de saúde dispõe de um panorama detalhado das condições de saúde do paciente assim que inicia o atendimento.

Entendeu como o prontuário médico do paciente contribui para ter praticidade em seu atendimento médico? Por meio dele, você consegue evitar equívocos no tratamento, ter foco na sugestão de tratamentos e tornar o tempo de consulta ainda mais proveitoso para ambas as partes.

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Felipe Ravanello
Sócio fundador e Diretor de Negócios e Crescimento da GestãoDS, sistema de gestão para clínicas e consultórios médicos com mais de 10 mil usuários ativos em todo o país. É mestre em Administração pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Host do podcast Prontuário de Gestão.