Com o avanço da tecnologia, muitos procedimentos médicos passaram a ser realizados de forma automatizada, agilizando a rotina clínica.
Contudo, existem alguns processos que exigem uma análise manual, como encontrar as respostas para o estado físico de um paciente. Entre eles, está a anamnese médica; uma técnica essencial na etapa de pesquisa e diagnósticos.
Para ter êxito em como fazer anamnese médica, é preciso que o médico saiba fazer as perguntas certas e analisar os sinais físicos que o paciente apresenta.
Só assim é possível chegar a uma conclusão correta sobre seu estado. Entretanto, essa habilidade não é algo que se aprende da noite para o dia.
Confira a seguir tudo sobre como fazer anamnese médica e como aplicá-la corretamente!
O que é a anamnese médica?
Essa técnica consiste em criar um histórico do paciente, com todos os sintomas que ele relatar. Essas informações precisam estar anotadas, como um lembrete.
Segundo o Conselho Federal de Medicina, na Resolução 2056/2013:
“A anamnese é instrumento exclusivo de avaliação propedêutica médica. A realização da anamnese é obrigatória em qualquer ambiente médico, inclusive em atendimento ambulatorial e nos consultórios.”
Para isso, é fundamental escutar o que o paciente tem a dizer, além de fazer perguntas para entender melhor seu caso clínico e, assim, chegar a um diagnóstico acertado.
Nesse sentido, a anamnese médica é parte essencial da consulta clínica, pois ajuda a detectar a patologia, identificar suas causas e traçar a melhor estratégia de tratamento. Portanto, deve ser aplicada em todas as áreas da saúde.
Qual a importância da anamnese?
Com a anamnese, o médico consegue reunir todas as principais informações sobre a vida do paciente, com o intuito de descobrir como sua saúde chegou em um estado específico. Uma lesão muscular, por exemplo, pode ser diagnosticada ao entender como foi o dia desse indivíduo.
Ela também serve para identificar doenças e suas possíveis causas, bem como ajudar a encontrar o tratamento mais adequado. Logicamente, às vezes é preciso realizar exames laboratoriais e de imagem para chegar a conclusões mais exatas. Porém, sem a anamnese médica, o atendimento ao paciente não estará completo.
Como fazer uma boa anamnese?
Chegar a um diagnóstico conciso já é complicado por si só. Sem a anamnese médica, essa tarefa é ainda mais difícil. Dessa forma, a anamnese consiste na base do atendimento, que inclui os passos a seguir.
1. Saiba de quem você está cuidando
Antes de descobrir os problemas enfrentados pelo seu paciente, você deve conhecê-lo um pouco mais. Tenha em mente que todos os dados recolhidos precisam estar de acordo com as regras da LGPD (Lei Geral de Proteção de Dados). Nesse sentido, é essencial recolher as seguintes informações:
- nome completo: preenchido no prontuário, serve para estreitar a relação do atendimento;
- idade e gênero: ajuda a relacionar o surgimento de doenças com a faixa etária e com o gênero —
- masculino ou feminino —, mesmo em casos de redesignação sexual. Mulheres são mais propensas a doenças típicas do sistema reprodutor feminino e suas variações hormonais, como endometriose e osteoporose. Já os homens têm mais chances de sofrer um infarto agudo, por exemplo;
- endereço e telefone: formas de contato para recorrer a amigos e familiares em situações de emergência. Também é utilizado para acompanhamento posterior;
- estado civil: auxilia no entendimento do quanto o quadro do paciente impacta suas relações afetivas;
- cor da pele: facilita a identificação de algumas doenças relacionadas ao tom de pele, como é o caso da psoríase, que atinge pessoas com diferentes teores de melanina de formas diversas;
- profissão: determinadas ocupações podem acelerar ou desencadear algumas doenças, como químicos, cabeleireiros, mineradores, pintores e outros;
- locais que frequenta: algumas regiões podem sofrer com problemas sanitários e de urbanização, que contribuem para a proliferação de patologias. Doenças como a malária são típicas de regiões com climas tropicais;
2. Consulte os parâmetros clínicos
Comece a investigação pelos padrões vitais. Meça a pressão arterial, avalie os reflexos naturais, observe a temperatura corporal e a taxa glicêmica.
Feito isso, pergunte ao paciente se há algum desconforto ou incômodo. Assim, você poderá identificar mais facilmente a relação entre os sintomas relatados, seu tempo de duração e determinados acontecimentos.
3. Analise a linguagem corporal
Anamnese médica é fundamental, pois nem sempre o paciente consegue relatar todos os seus sintomas. Nesse aspecto, você é quem deve prestar atenção aos sinais não verbais que ele apresenta. Então, analise sua forma de andar, seus movimentos e expressões faciais.
Alguns sinais que indicam omissão de informações ou doenças psíquicas são: desvio do olhar, movimentos repetitivos e braços cruzados.
4. Estude o histórico do paciente
Sempre é indispensável estudar a fundo o histórico do paciente, pois a anamnese médica pode alterar o diagnóstico. Nesse sentido, é crucial investigar seus hábitos e de seus familiares, como o uso de remédios, doenças hereditárias e pré-existentes, cirurgias realizadas e possíveis reações alérgicas.
Assim, saberá o que pode e o que não pode prescrever para evitar prejuízos à saúde do paciente.
5. Compartilhe os dados da anamnese
Em uma clínica com muitas especialidades, diversos profissionais poderão fazer parte do tratamento de um paciente. Por isso, compartilhar as informações da anamnese médica é essencial para que todos tenham conhecimento de sua condição e consigam auxiliá-lo ativamente em sua recuperação.
6. Monte um diagnóstico cuidadosamente
Mesmo com uma agenda cheia de consultas, você precisa coletar os dados de cada paciente com muita calma. Também é importante fazer o diagnóstico sem pressa, com base em seus conhecimentos clínicos e científicos atuais.
Assim, estude as informações e o comportamento do paciente com cuidado para encontrar uma resposta conclusiva ou repetir o processo em caso de dúvidas.
7. Mostre o resultado ao paciente
Além da equipe médica, o paciente também deve acessar as informações coletadas, bem como seu diagnóstico e eventuais tratamentos. Quando o paciente toma conhecimento sobre sua condição, pode ajudar a preencher as lacunas que faltam. Por isso, mantenha uma conversa franca, mas sem negligenciar o respeito e a compaixão. Priorize sempre o atendimento humanizado.
Quais são as perguntas da anamnese médica?
As perguntas feitas durante a anamnese devem ser abrangentes, direcionadas e adaptadas às necessidades individuais do paciente. A anamnese médica pode ser dividida em várias seções, cada uma focada em aspectos diferentes da saúde e da vida do paciente:
- Qual é o motivo da sua consulta hoje?
- Quando você começou a sentir os sintomas?
- Os sintomas têm sido constantes ou vêm e vão?
- Você notou algo que desencadeia ou agrava seus sintomas?
- Você já foi diagnosticado com alguma doença no passado?
- Você já passou por cirurgias? Se sim, quais e quando?
- Você tem experimentado falta de ar, dor no peito ou palpitações?
- Você tem tido problemas digestivos, como indigestão, diarreia ou constipação?
- Existem doenças crônicas ou hereditárias na sua família?
- Você fuma ou consome álcool? Com que frequência?
- Como você descreveria seu nível de estresse no trabalho e em casa?
- Você tem se sentido deprimido(a), ansioso(a) ou estressado(a) recentemente?
- Como você classificaria a qualidade do seu sono?
- Você tem alguma preocupação com sua saúde sexual ou reprodutiva atualmente?
- Você está tomando algum medicamento atualmente? Inclua tanto prescrições quanto remédios de venda livre.
- Você tem alergia a algum medicamento, alimento ou substância?
- Você está com suas vacinas em dia?
- Qual é a frequência e tipo de atividade física que você pratica?
- Como você descreveria seus hábitos alimentares?
- Qual é a sua profissão e ela envolve exposição a algum risco ou substância nociva?
Durante a anamnese médica, você precisa esclarecer quaisquer dúvidas que surgirem. Caso seja necessário, solicite exames extras para que a investigação gere resultados mais conclusivos.
Contudo, se conseguir determinar um diagnóstico instantaneamente, oriente o paciente sobre cuidados, formas de tratamento e medicamentos que podem ser usados.
Uma ótima forma de tornar esse processo mais eficiente é com o uso de um sistema médico para armazenar as informações coletadas. Empresas como a Gestão DS, oferecem uma série de soluções voltadas para aprimorar a gestão de empreendimentos do ramo da saúde.
Gostou deste conteúdo? Então, acesse o site da Gestão DS e descubra as soluções que oferecemos para seu negócio!
